(da presentare entro il 30/11/2009)
Spett. Dirigente
Ufficio Scolastico Provinciale 
di  
_______________________

Via _____________________						
								________________________

__ l __  sottoscritt_ ________________________________________________________________

nat_  a ____________________ il  ________________ residente a __________________________

Via _________________________________ (tel.: _____________________ ), a norma della 

Legge 25/10/2007 n. 176, chiede di essere ammess_  a sostenere in qualità di candidat _    privatista 

nel corrente anno scolastico l’esame di Stato conclusivo del corso di istruzione secondaria superiore

 (indicare almeno tre scuole e l’ indirizzo di studio o specializzazione) 
		
(Istituzione scolastica)                                              (indirizzo di studio)

____________________________________________________________________________
                  
____________________________________________________________________________.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Lingua/e straniera/e studiata/e _______________________________________________________.

(Qualora nel Comune di residenza non vi siano istituzioni scolastiche con l’indirizzo di studio richiesto) 

Chiede, in subordine, le seguenti sedi nell’ambito della provincia: 

1) ______________________________________	 2) ____________________________________

3) ______________________________________	4) ____________________________________

Allega alla presente: 1) dichiarazione sostitutiva di certificazione riguardante la residenza
 2) copia della ricevuta del versamento della tassa di esame.

data __________________

						Firma   ____________________________________

(MOD domanda esami candidat esterni 09-10)